Warning: fopen(/var/www/wwwuser/data/www/patorg.ru/engine/cache/rss.tmp): failed to open stream: пФЛБЪБОП Ч ДПУФХРЕ in /var/www/wwwuser/data/www/patorg.ru/engine/modules/functions.php on line 338 Warning: fwrite() expects parameter 1 to be resource, boolean given in /var/www/wwwuser/data/www/patorg.ru/engine/modules/functions.php on line 339 Warning: fclose() expects parameter 1 to be resource, boolean given in /var/www/wwwuser/data/www/patorg.ru/engine/modules/functions.php on line 340 Патология органов зрения http://patorg.ru/ ru Патология органов зрения DataLife Engine Патология органов зрения при общих заболеваниях. Введение. http://patorg.ru/vvedenie/5-patologiya-organov-zreniya-pri-obshhix-zabolevaniyax-vvedenie.html http://patorg.ru/vvedenie/5-patologiya-organov-zreniya-pri-obshhix-zabolevaniyax-vvedenie.html
Патология органов зрения при общих заболеваниях. Введение

ПРИ ОБЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

 

ВВЕДЕНИЕ

 


В настоящее время дифференциация в клинической медицине достигла очень высоких пределов. Возрос объем медицинских зна­ний. Достижения в науке и технике позволяют проникнуть в интимные стороны жизнедеятельности организма.

Изучение процессов жизнедеятельности организма не только на тканевом и клеточном, но и на ультраструктурном уровне дает возможность выявить самые инициальные изменения в различных органах и тканях.

Большое теоретическое и практическое значение при изучении патологических процессов имеет вопрос о соотношении местного и общего. Отечественные ученые (И. М. Сеченов, И. П. Павлов, С. П. Боткин, А. И. Абрикосов, И. В. Давыдовский и др.) на осяо^ ве представлений о целостности организма в значительной степе­ни способствовали правильному пониманию сущности и характера заболеваний человека.

 

 

Нередко исследование локальных морфологических изменений может способствовать правильной диагностике общего заболева­ния. Очень большое значение в диагностике многих общих заболе­ваний (терапевтических, эндокринных, нервных и др.) имеют из­менения, выявляемые при исследовании органа зрения, особенно при использовании современных методов диагностики (биомикро-офтальмоскопия, флюоресцентная ангиоретинография, электрофи­зиологические исследования и др.).

В комплексном обследовании больных с сосудистой патологией немаловажную роль играет изучение изменений глазного дна, так как оно помогает установить диагноз системного заболевания (атеросклероз, артериальная гипертония первичная и вторичная, гипотонические состояния, различные эндокринные заболевания, заболевания нервной системы и др.), оценить особенности его те­чения, а также имеет некоторое значение и в выборе лечебных средств.

 

 

Так, по уровню артериального давления в центральной артерии сетчатой оболочки у больных с сердечно-сосудистыми заболевания­ми можно составить представление не только о состоянии крово­

 

 

 

]]> admin Sun, 02 May 2010 17:38:01 +0400 Патология органов зрения при общих заболеваниях. Введение, стр. 2 http://patorg.ru/vvedenie/6-patologiya-organov-zreniya-pri-obshhix-zabolevaniyax-vvedenie-str-2.html http://patorg.ru/vvedenie/6-patologiya-organov-zreniya-pri-obshhix-zabolevaniyax-vvedenie-str-2.html обращения в ней, но в известной мере и о состоянии мозгового кровообращения. Артерии сетчатки являются индикаторами моз­гового кровообращения (А. Я. Виленкина, С. И. Щупак).

Роль офтальмолога в оценке всей сосудистой системы очень велика, так как он может дать характеристику состояния сосудов глазного дна. Правда, в настоящее время существует много раз­личных методов исследования, которые позволяют оценить состоя­ние сосудистой системы (радиоизотопные, электрофизиологиче­ские тесты, исследование биоптатов кожи, слизистых оболочек, других тканей), однако сведения, получаемые при исследовании глазного дна, занимают особое место.

Информация о состоянии сосудов глазного дна, как крупных, так мелких и мельчайших, т. е. о регионарной микроциркуляции, представляет большую ценность для терапевтов, эндокринологов, невропатологов и других специалистов, так как она помогает оце­нить состояние всей сосудистой системы и, следовательно, более целенаправленно проводить лечебно-профилактические мероприя­тия.

Известно, например, что многие заболевания сопровождаются развитием специфических изменений глазного дна. Они подробно будут описаны в соответствующих разделах настоящей моногра-фии. Важно подчеркнуть, что изменения глазного дна следует рас­сматривать как один из компонентов общего страдания. Эти изме­нения могут возникать уже на ранних этапах развития болезни, и их выявление может иметь большое диагностическое значение. Доступность органа зрения для всестороннего исследования, с од­ной стороны, и высокое совершенство современных методов иссле­дования — с другой, позволяют широко использовать эти возмож­ности офтальмологии для диагностики самых различных заболева­ний. Так, например, одним из ранних симптомов сахарного диабе­та являются изменения в микроциркуляркям русле. Исследование сосудов конъюнктивы, сетчатой оболочки с помощью весьма чув­ствительных методов позволяет выявить сахарный диабет на самых ранних этапах его развития.

Данные о состоянии органа зрения имеют определенное значе­ние в определении прогноза той или иной общей патологии.

Оценка выраженности глазных симптомов может быть исполь­зована и для определения стадии и фазы (обострение, ремиссия) ряда заболеваний (гипертоническая болезнь, ревматизм и др.).

Трудно переоценить высокую диагностическую информатив­ность глазных симптомов. Они нередко видны с первого взгляда на больного («диагноз с первого взгляда»). Правда, глазные симп­томы не всегда бывают ярко выражены и нужен определенный .опыт и навыки, чтобы их выявить.

 

]]> admin Sun, 02 May 2010 17:39:56 +0400 Патология органов зрения при общих заболеваниях. Введение, стр. 3 http://patorg.ru/vvedenie/7-patologiya-organov-zreniya-pri-obshhix-zabolevaniyax-vvedenie-str-2.html http://patorg.ru/vvedenie/7-patologiya-organov-zreniya-pri-obshhix-zabolevaniyax-vvedenie-str-2.html Достижения медицинской науки и успехи технического про­гресса существенно расширили представления об этиологии и па­тогенезе многих заболеваний. В практической медицине сейчас широко используются достижения иммунологии, генетики, физио­логии, биохимии и фармакологии. Клиническая диагностика обес­печивается высоким уровнем цитогенетических, биохимических и инструментальных методов исследования. Практическому офталь­мологу как сравнительно узкому специалисту необходимо взять еа вооружение последние достижения медицинской науки о забо­леваниях человека, без которых невозможна правильная оценка характера локального (в органе зрения) патологического процесса и выработка оптимальной лечебной тактики. Клиницистам доста­точно широкого профиля, в частности терапевтам, невропатологам, эндокринологам и другим, полезно постоянно расширять свои зна­ния о локальных проявлениях болезней, о поражениях отдельных органов, в том числе и о поражениях органа зрения.

При распределении отдельных нозологических форм по разде­лам и главам авторы встретились с определенными и вполне по­нятными трудностями. Представления об этиологии и патогенезе заболеваний, а следовательно, и их классификация постоянно из­меняются. Примером могут быть коллагеновые болезни, системные васкулиты, болезни крови и др. Поскольку в задачу настоящей монографии не входило уточнение ряда спорных вопросов при отнесении того или иного заболевания в ту или иную группу, мы руководствовались общепринятыми на сегодня взглядами на этио­логию и патогенез рассматриваемых заболеваний.

Настоящая книга рассчитана на врачей различного профиля я прежде всего на терапевтов, невропатологов, эндокринологов и офтальмологов. Авторы выражают надежду, что содержание моно­графии будет способствовать интеграции медицинских знаний, столь необходимых для широкой врачебной практики.

* * *

За любезно представленный иллюстративный черно-белый ма­териал авторы благодарят профессора Л. А. Кацнельсона.

]]> admin Sun, 02 May 2010 17:41:42 +0400 Заболевания сердечно-сосудистой системы. Гипертоническая болезнь, стр. 1 http://patorg.ru/zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy/8-zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy-gipertonicheskaya-bolezn-str-1.html http://patorg.ru/zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy/8-zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy-gipertonicheskaya-bolezn-str-1.html Часть I

ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ ВНУТРЕННИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

 

 

 

 

 

Глава 1

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

 

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гипертоническая болезнь — одно из наиболее распространен­ных заболеваний среди народов мира. Как особая форма гиперто­ническая болезнь выделена немногим более полувека назад. Суще­ственный вклад в изучение патогенеза гипертонической болезни внесли советские ученые [Ланг Г. Ф., 1948; Мясников А. Л., 1965; Шхвацабая И. К., 1977; Гогин Е. Е., 1978].

Г. Ф. Ланг (1948) с позиций физиологического учения И. П. Павлова первым сформулировал концепцию о гипертониче­ской болезни как о заболевании нейрогенной природы. По опреде­лению Г. Ф. Ланга, гипертоническая болезнь — это своеобразный невроз высших корковых и гипоталамических центров, регулирую­щих артериальное давление, вызванный их перенапряжением в результате длительных и заторможенных эффектов и эмоций отри­цательного характера. Он выделял три стадии в ее развитии: ней-рогенную, переходную и нефрогенную.

А. Л. Мясников (1961) развил дальше представление о гипер­тонической болезни как об определенной нозологической единице с присущими ей специфическими этиологическими факторами и патогенетическими механизмами. Под гипертонической болезнью он понимал заболевание, сопровождающееся повышением артери­ального давления и вызванное первичным нарушением корковой и подкорковой регуляции вазомоторной системы в результате рас­стройства высшей нервной деятельности с последующим вовлече­нием в патогенетический механизм гуморальных факторов. А. Л. Мясников предложил выделять в течении гипертонической болезни три стадии, каждая из которых в свою очередь делится на две фазы.

Стадия I, фаза А относится к самому цдч^льному периоду заболевания и проявляется повышением артериального давления в ответ на эмоциональные и физические раздражители. Стадия I, фаза Б — транзиторная гипертония. В этой стадии повышение артериального давления и другие симптомы болезпи (головная <боль, головокружение, периодические нарушения зрения и др.) появляются при определенных условиях (особенно после психо­эмоциональных перенапряжений) на какое-то время, а затем под влиянием покоя и лечения давление нормализуется. Однако уже в этой стадии могут наблюдаться ангиоспазмы как генерализован­ные, так и местные (мозговых, коронарных сосудов).

Стадия II, фаза А (лабильная) — заболевание протекает, как правило, с повышением давления, но уровень его часто меня­ется. Выраженных органических изменений обычно не обнаружи­вается. Стадия II, фаза Б (стабильная) характеризуется относи­тельно устойчивым и часто значительным повышением артериаль­ного давления. В этом периоде болезни уже выявляются органи­ческие изменения в сосудах, в частности усиливается порозность сосудистых стенок, в органах и тканях развиваются дистрофиче­ские изменения. Стадия III, особенно фаза Б (декомпенсирован-ная), характеризуется резкими дистрофическими и склеротически­ми изменениями в органах и тканях (артериологиалиноз, артерио-лонекроз).

Как функциональные, так и склеротические изменения в сосу­дах могут развиваться в различных органах далеко не в одинако­вой степени, что обусловливает и различные клинические варианты гипертонической болезни (преимущественно кардиаль-яая, церебральная, нефрогенная и, наконец, смешанная формы). По клиническому течению выделяют доброкачественную и злока­чественную формы заболевания. Последняя форма встречается сравнительно редко и характеризуется быстро прогрессирующим течением, ранним органическим поражением сердца, сосудов го­ловного мозга и, что особенно характерно, — почек и глаз.

Различают также несколько гемодинамических типов артери­альной гипертонии. Как известно, величина артериального давле­ния является интегральной и зависит от ряда гемодинамических факторов: систолического и минутного объема крови, частоты пульса, упругого сопротивления артерий мышечного и эластиче­ского типа, сопротивления в прекапиллярах, массы и физико-хи­мических свойств циркулирующей крови.

Работами Н. Н. Савицкого (1974), И. К. Шхвацабая (1977), М. С Кушаковского (1977) и др. установлено, что при гипертони­ческой болезни может наблюдаться достаточно широкий диапазон соотношений между указанными выше факторами, особенно меж­ду минутным объемом крови и периферическим сопротивлением, которые непосредственно определяют высоту артериального давле^ ния при гипертонической болезни.

Следует отметить, что гемодинамический тип не является ста­бильным состоянием. Он может, во-первых, изменяться по мере прогрессирования болезни. Во-вторых, определенная неоднород-* ность

]]> admin Sun, 02 May 2010 17:47:18 +0400 Заболевания сердечно-сосудистой системы. Гипертоническая болезнь, стр. 2 http://patorg.ru/zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy/9-zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy-gipertonicheskaya-bolezn-str-2.html http://patorg.ru/zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy/9-zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy-gipertonicheskaya-bolezn-str-2.html больных с гипертонической болезнью наблюдается не только по стадиям, но и в пределах каждой стадии заболевания, что свя­зано у отдельных больных с разной активностью симпатико-адре-наловой системы (ДОФА, дофамин, адреналин) и иных нейрогу-моральных механизмов с прессорной и депрессорной направленно­стью действия. Независимо от стадии заболевания выделяют две основные группы больных с гипертонической болезнью — с гипер­динамическими и гиподинамическими типами кровообращения [Шхвацабая И. К., 1972, 1974, 1977].

По данным Н. С. Заноздра и А. А. Крищук (1979), гемодина­мический тип у лиц с гипертонической болезнью в определенной мере зависит от выраженности, локализации и глубины поражения образований головного мозга, величины сердечного выброса и пери­ферического сопротивления крови.

Морфологические изменения в сосудах и органах при гиперто­нической болезни весьма многообразны и определяются прежде всего стадией заболевания и характером течения (доброкачествен­ное или злокачественное).

В начальных стадиях заболевания (транзиторная гипертония) отмечается гипертрофия мышечного слоя и эластических структур в артериолах и мелких артериях. При стойком повышении артери­ального давления в связи с постоянной гипоксией морфологиче­ские изменения как артериол, так и мелких артерий мышечного типа сводятся к повышенной сосудистой проницаемости, т. е. к плазматическому пропитыванию с исходом в гиалиноз или арте-риолосклероз. При резком повреждении стенки артериол могут подвергаться фибриноидному некрозу (наряду с белками стенки сосудов пропитываются липидами и Р-липопротеидами) с после­дующим развитием тромбоза. Описанные морфологические изме-г нения наиболее отчетливо развиваются при гипертонической бо­лезни в сосудах сердца, почек, головного мозга, поджелудочной железы и сетчатки глаз.

При злокачественной гипертонии морфологические изменения в сосудах и органах развиваются довольно рано, фактически с пер­выми клиническими проявлениями болезни, и характеризуются поначалу признаками гипертонического криза (гофрированность и деструкция базальной мембраны эндотелия и своеобразное рас­положение его в виде частокола).

Изменения артерий эластического, мышечно-эластического и мышечного типа проявляются эластофиброзом (гиперплазия и рас­щепление внутренней эластической мембраны и развитие склеро­за) и стенозирующим атеросклерозом [Струков А. И., Серов В. В., i979].

Морфологические изменения в далеко зашедших стадиях гипертонической болезни характеризуются вторичными поврежде­ниями органов в связи с выраженными изменениями в артериях н нарушением внутриорганного кровообращения (кровоизлияния, циркуляторные некрозы или инфаркты). Эти вторичные измене­ния могут развиваться или медленно на почве постепенно нарас­тающей окклюзии сосудов, или катастрофически быстро на почве спазма и тромбоза сосудов. В первом случае наряду с артериоло- и атеросклеротическими изменениями в сосудах развивается атро­фия и склероз окружающих тканей. Нарушение кровообращения на почве спазма и тромбоза сосудов сопровождается развитием некрозов, инфарктов и кровоизлияний.

 

Частота поражений глазного дна

 

Частота поражений глазного дна у больных с гипертонической болезнью, по данным различных авторов, варьирует от 50% [Рос-лавцев А. В., 1950] до 95% [Виленкина А. Я., 1953]. Эта разница отчасти может быть обусловлена различиями возрастного и кли­нического характера. Вместе с тем определенное значение, по-ви­димому, имеет и трудность интерпретации начальных изменений сосудов сетчатки при гипертонической болезни. Наиболее интерес­ны в этом отношении исследования R. Salus, которые были опуб­ликованы в 1958 г. В условиях хорошо организованного экспери­мента он показал, что диагноз гипертонической болезни, постав­ленный по результатам офтальмоскопии, оказался верным только в 70% случаев, а диагноз атеросклероза — лишь у половины обсле­дованных.

Таким образом, гипердиагностика начальных гипертонических изменений глазного дна не столь уж редкое явление даже у опыт­ных офтальмологов. Это связано с тем, что индивидуальные вариа­ции в состоянии ретинальных сосудов у здоровых людей весьма значительны и некоторые из этих вариантов (относительно узкие артерии, их повышенная извитость, симптом перекреста) могут «быть неправильно интерпретированы как гипертонические изме­нения.

Трудности ранней диагностики начальных изменений глазного дна при гипертонической болезни позволяют привести только ори­ентировочные данные об их частоте. При однократной проверке неотобранного контингента больных с гипертонической болезныб специфические изменения сосудов сетчатки не обнаруживаются примерно у 20% [Шершевская О. И., 1964]. Эта цифра увеличива­ется до 25—30% в функциональном периоде болезни и умень­шается до 5—10% в поздней фазе заболевания.

 

Сосуды сетчатки и зрительного нерва

Центральная артерия сетчатки на участке ее отхождения от глазничной артерии до решетчатой пластинки склеры имеет строе­ние, типичное для артерий среднего калибра. Хорошо развиты все три слоя сосудистой стенки: интима, медиа и адвентиция, за* ключенные в

]]> admin Sun, 02 May 2010 17:48:05 +0400 Заболевания сердечно-сосудистой системы. Гипертоническая болезнь, стр. 3 http://patorg.ru/zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy/10-zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy-gipertonicheskaya-bolezn-str-3.html http://patorg.ru/zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy/10-zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy-gipertonicheskaya-bolezn-str-3.html сосудистое влагалище. Диаметр просвета артерии составляет около 100 мкм, а толщина ее стенки 20 мкм. После про­хождения пластинки склеры диаметр сосуда существенно не изме­няется, но толщина сосудистой стенки уменьшается вдвое, до 10 мкм. Внутри глаза центральная артерия сетчатки многократно делится дихотомически (рис. 1). По мере ветвления артерии элас­тическая мембрана интимы истончается, а мышечный слой теряет компактность и становится несплошным. Начиная со второй би­фуркации ветви центральной артерии сетчатки полностью теряют особенности, присущие артериям, и превращаются в артериолы.

Питание внутриглазной части зрительного нерва осуществляет­ся из задних цилиарных артерий. Следовательно, сосудистая сеть диска зрительного нерва тесно связана с сосудистой сетью хорио-идеи [Нестеров А. П.. Бунин А. Я., Кацнельсон Л. А., 1974; Hayreh S., 1972]. Только самый внутренний слой глии и нервных волокон в диске зрительного нерва получает питание из системы центральной артерии сетчатки. Веточки задних цилиарных арте­рий в некоторых случаях образовывают в склере вокруг канала зрительного нерва полное или неполное кольцо, получившее назва­ние кольца Цинна—Галера. В таких случаях питание диска зри­тельного нерва осуществляется из этого кольцевого сосуда.

Кзади от решетчатой пластинки склеры зрительный нерв снаб­жается центрифугальными артериальными веточками, идущими от центральной артерии сетчатки, и центропетальными сосудами,, отходящими от глазничной артерии (рис. 2).

Центральная вена сетчатки служит единственным коллектором крови как для сетчатой оболочки, так и для внутриглазной части зрительного нерва. Поэтому при сужении или закрытии просвета центральной вены сетчатки наблюдается резкое нарушение веноз­ного оттока и повышение давления в капиллярах сетчатки и диска зрительного нерва.

]]> admin Sun, 02 May 2010 17:48:46 +0400 Заболевания сердечно-сосудистой системы. Гипертоническая болезнь, стр. 4 http://patorg.ru/zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy/11-zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy-gipertonicheskaya-bolezn-str-4.html http://patorg.ru/zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy/11-zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy-gipertonicheskaya-bolezn-str-4.html
Заболевания сердечно-сосудистой системы. Гипертоническая болезнь, стр. 4

Капилляры сетчатки имеют просвет диаметром около 5 мкм. Они начинаются от прекапиллярных артериол и соединяются в ве-нулы. Эндотелий капилляров как сетчатки, так и зрительного» нерва образует непрерывный слой с плотными контактами между клетками. Ретинальные капилляры имеют также интрамуральные перициты, которые обладают функцией сокращения и, по-видимо­му, участвуют в регуляции кровотока [Bill А., 1976].

Наружный слой сетчатки — так называемый нейроэпителий (пигментный эпителий и первый нейрон сетчатки) не содержит капилляров. Он получает питание от капилляров хориоидеи, кото­рые отделены от нейроэпителия только мембраной Бруха. Хорио-капилляры значительно шире капилляров сетчатки и имеют фене-стрированную стенку.

Следует отметить, что сосуды сетчатки, диска зрительного нер­ва и хориоидеи находятся внутри глаза и, следовательно, испыты­вают действие внутриглазного давления. Давление в венозной час­ти сосудистого русла должно быть несколько большим, чем оф-тальмотонус. При прочих равных условиях минутный объем крови, протекающей по внутриглазным сосудам, пропорционален величи­не перфузионного давления. Последнее можно принять равным разности давлений в глазничной артерии и в глазу. Следовательно при повышении офтальмотонуса перфузионное давление снижает­ся, а кровоток уменьшается [Нестеров А. П., 1964]. Такой же эффект наблюдается при снижении давления в глазничной артерии и при сужении просвета ретинальных артерий.

Неблагоприятное влияние различных факторов на кровообра­щение в глазу сглаживается за счет сосудистой ауторегуляции.. Ауторегуляция обеспечивает оптимальный кровоток через тот или иной орган с помощью местных сосудистых механизмов. Опти­мальным является такой кровоток, который обеспечивает нормаль­ное протекание всех метаболических процессов в тканях [Ernest J., 1978]. Полагают, что ретинальные артерии имеют хорошо разви­тую систему ауторегуляции, а сосуды хориоидеи такой системы не имеют [Bill А., 1976]. Отсутствие ауторегуляции в сосудах хорио­идеи объясняют избыточным характером кровотока по ним. Поэто­му снижение последнего даже в несколько раз не отражается на метаболических процессах в тканях. Вопрос о сосудистой ауторе­гуляции в диске зрительного нерва остается нерешенным.Рис. 3. Синение светового рефлекса при уменьшении диаметра

 

Сосуды сетчатки при гипертонии

Одним из показателей состояния ретинального сосуда служит характер светового рефлекса. Рефлекс представляет собой зер­кальное отражение света передней стенкой кровеносного сосуда.

]]> admin Sun, 02 May 2010 17:52:19 +0400 Заболевания сердечно-сосудистой системы. Гипертоническая болезнь, стр. 5 http://patorg.ru/zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy/12-zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy-gipertonicheskaya-bolezn-str-5.html http://patorg.ru/zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy/12-zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy-gipertonicheskaya-bolezn-str-5.html Сосуд при этом действует как выпуклое цилиндриче­ской формы зеркало. Рефлекс имеет вид узкой блес­тящей полоски, идущей по оси сосуда. Ширина и яркость этой полоски зависят от физических особен­ностей сосудистой стенки: радиуса ее кривизны, тонуса и отражательной способности.

При прочих равных условиях чем шире сосуд, тем шире и со­судистый рефлекс. Яркость же рефлекса при расширении сосуда уменьшается. Поэтому при типичном для гипертонии сужении со­суда световой рефлекс суживается, но становится более ярким tp#er37. При склеротическом уплотнении артериальной стенки ее отражательная способность увеличивается. Поэтому, несмотря на сужение просвета сосуда, световой рефлекс расширяется. Может измениться и цвет рефлекса: он становится более матовым, а при отложении липидов в сосудистой стенке принимает желтоватый оттенок.

Ретинальные вены в нормальных условиях почти не выступают над уровнем сетчатки и поэтому практически не рефлектируют. Световой рефлекс появляется на вене (или усиливается там, где он был и ранее) при ее расширении, что и служит одним из симп­томов, указывающих на затруднение венозного оттока и повыше­ние венозного давления.

На глазном дне хорошо видны два сосудистых дерева: артери­альное и венозное. Следует различать: 1) выраженность каждого из них; 2) особенности ветвления артериального дерева, 3) соот­ношение калибра обоих деревьев и 4) степень извитости отдель­ных ветвей.

Выраженность, богатство артериального дерева индивидуаль­но варьируют в довольно широких пределах. Этот признак в зна­чительной мере зависит от минутного объема крови в централь­ной артерии сетчатки, от рефракции и возрастных изменений стен­ки сосудов. Чем больше минутный объем крови, тем лучше видны мелкие артериальные веточки и тем богаче и ветвистее артериаль­ное дерево. При гиперметропии сосуды сетчатки при офтальмоско­пии кажутся шире и ярче, чем при эмметропии, а при миопии уже и бледнее. Возрастное уплотнение сосудистой стенки делает менее заметными мелкие артериальные веточки, и артериальное дерево у пожилых лиц кажется бедным.

При гипертонической болезни артериальное дерево обычно вы­глядит бедным из-за тонического сокращения артерий и склеро-

 

 


Рис. 5. Глазное дно у рольного гипертонической болезнью при нормальном соотношении калибра ретинальных артерий и вен (венозное и артериаль­ное полнокровие). Выражен симптом перекрестка на ниж­невисочной ветви ретинальных

сосудов.

 

тических изменений их стенок. Венозное сосудистое дерево, наобо­рот, нередко становится более выраженным и ветвистым, имеет более темную, насыщенную окраску (рис. 4, 15). Эти изменения указывают на венозный застой крови. В некоторых случаях у боль­ных с гипертонической болезнью наблюдается не только венозное, но и артериальное полнокровие, причины которого будут рассмот­рены позднее (рис. 5).

Описанные выше изменения артериального и венозного сосуди­стого русла проявляются и в нарушении артерио-венозного соот­ношения сосудов сетчатки. В норме это отношение составляет при­мерно 2 : 3, у больных гипертонической болезнью артерио-венозное отношение имеет тенденцию к значительному уменьшению из-за сужения артерий и расширения вен. Расширение венозных сосу­дов обычно выражено в большей мере, чем сужение артериальных сосудов.

Сужение ретинальных артерий при гипертонической болезни пе обязательный симптом. По данным различных авторов, частота его варьирует от 30% [Батарчуков Р. А., 1945] до 75—80% [Наза­рова Е. Ф., 1961; Шершевская О. И., 1964]. Столь большая разни­ца связана с трудностью и ненадежностью оценки умеренно выра­женного сужения артерий. По нашим наблюдениям, выраженное сужение артериальных сосудов, которое можно определить кли­нически, встречается примерно у половины больных гипертониче­ской болезнью. Прежде всего суживаются артерии второго и треть­его порядка (рис. 6, 7). Характерна неравномерность этого симптома. Она проявляется асимметрией состояния артерий (или отдельных веточек) на двух глазах, сужением сосудов только в

]]> admin Sun, 02 May 2010 18:12:55 +0400 Заболевания сердечно-сосудистой системы. Гипертоническая болезнь, стр. 6 http://patorg.ru/zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy/13-zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy-gipertonicheskaya-bolezn-str-6.html http://patorg.ru/zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy/13-zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy-gipertonicheskaya-bolezn-str-6.html


одном секторе глазного дна, неравномерностью калибра артерий. В функциональной стадии болезни эти симптомы вызваны неоди­наковым тоническим сокращением сосудов, а в склеротической фазе — неравномерным утолщением их стенок.


Рис. 7. Сужение мелких артерий сетчатки (стрел­ки) хорошо выявляется при флюоресцентной ан­гиографии. Гипертониче­ский ангиосклероз сет­чатки.

 

Значительно реже, чем сужение артерий, при гипертонии отме­чается их расширение. Иногда и сужение, и расширение артерий можно видеть на одном и том же глазу и даже на одном и том же сосуде. В последнем случае артерия приобретает вид неровной цепочки со вздутиями и перехватами.

 

Реакция сосудов на повышение кровяного давления зависит от физических и физиологических факторов. В соответствии с за­коном Бернулли для ламинарного тока жидкости при одной и той же разнице давлений на входе и выходе из сосуда (т. е. при одной и той же величине напора) боковое давление на его стенки прямо пропорционально ширине сосуда. Следовательно, расширение того или иного участка сосуда сопровождается повышением бокового давления, а сужение сосуда — снижением давления.

В эластичном сосуде повышение давления приводит, с одной стороны, к растяжению его стенки и увеличению его просвета, а с другой — к увеличению упругих сил, направленных против рас­тяжения.

По закону Лапласа в цилиндрическом сосуде эти силы направ­лены в сторону вогнутости и их величина пропорциональна радиу­су кривизны сосуда. Следовательно, величина упругих сил, стре­мящихся сузить сосуд, увеличивается при его расширении, так как при этом увеличивается радиус кривизны сосуда.

Таким образом, при повышении общего артериального давле­ния каждый кровеносный сосуд испытывает большее боковое дав­ление и пассивно расширяется. Согласно упомянутому выше зако­ну Бернулли, расширение сосуда приводит к дальнейшему повы­шению бокового давления, если артериальное давление в приво­дящем сосуде сохраняется прежним. Это в свою очередь должно привести к дальнейшему расширению сосуда. С другой стороны, чем больше расширяется эластичный сосуд, тем больше упругое сопротивление его расширению. Таким образом, процесс расшире­ния сосуда не идет безгранично, а уравновешивается и ограничи­вается в зависимости от величины давления в приводящем сосуде и от упругих свойств сосудистой стенки.

Из сказанного следует, что повышение общего артериального давления должно было бы сопровождаться расширением всей со­судистой сети сетчатки. Однако это происходит только в венозной части сосудистого русла. Артерии имеют выраженный мышечный слой. В ответ на повышение бокового давления мышечный тонус рефлекторно увеличивается. Сущность этого рефлекса заключает­ся в сокращении мышечной клетки сосудистой стенки при ее рас­тяжении. Такой рефлекторный ответ представляет собой один из компонентов сосудистой ауторегуляции кровообращения. Если повышение мышечного тонуса точно соответствует увеличению бокового давления, то диаметр сосуда не изменяется. При харак­терной для артериальной гипертензии повышенной мышечной реакции сосуды суживаются, а при недостаточной реакции расши­ряются. Следует отметить, что при выраженном возрастном фибро­зе артерий мышечный слой перерождается. Повышение общего


 

]]> admin Sun, 02 May 2010 18:15:46 +0400 Заболевания сердечно-сосудистой системы. Гипертоническая болезнь, стр. 7 http://patorg.ru/zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy/14-zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy-gipertonicheskaya-bolezn-str-7.html http://patorg.ru/zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy/14-zabolevaniya-serdechno-sosudistoj-sistemy-gipertonicheskaya-bolezn-str-7.html


артериального давления в таких случаях сопровождается расши­рением измененных артерий.

Одним из частых симптомов при гипертоническом поражении -сетчатки является нарушение нормального ветвления ретинальных артерий. У здоровых лиц артерии ветвятся дихотомически под острым углом (см. рис. 1). У гипертоников этот угол имеет тен­денцию увеличиваться и нередко можно видеть ветвление артерии под прямым или даже тупым утлом (рис. 8). К разновидностям ветвления сосудов под тупым углом относят симптомы бычьих рогов и тюльпана, описанные Z. Toth (1958). Чем больше угол ветвления, тем больше сопротивление движению крови в этой зоне. Повышенная механическая нагрузка в зоне ветвления служит причиной усиленной тенденции к склеротическим изменениям сосуда, его тромбозу и нарушению целости еосудистой стенки.

Многие авторы [Белостоцкий Е. М., Виленкина А. Я., 1956; Ballantine A., Michaelson I. С, 1973] отмечают повышенную изви­тость ретинальных сосудов у страдающих гипертонической бо­лезнью. Дело в том, что высокое кровяное давление и большая пульсовая амплитуда сопровождаются увеличением не только бо­кового, но и продольного растяжения сосудистой стенки, что ведет к удлинению и извитости сосуда.

В диагностическом отношении, однако, значение этого симпто­ма невелико, так как он непостоянен и ненадежен. В той или иной мере извилистость хода ретинальных сосудов существует и в нор­мальных глазах. В некоторых случаях она выражена особенно резко (tortuositus vasorum).

Большое значение имеет выраженная, иногда штопорообразная извитость перимакулярных венул — симптом Гвиста (см. рис. 10). Этот симптом встречается примерно у 10—20% больных с гипер­тонической болезнью.

]]> admin Sun, 02 May 2010 18:16:58 +0400